| Uppgifter märkta med "*" måste fyllas i | |
| | |
| 1. | |
| Namn: * | |
| Födelsedata (år, månad, dag): * | |
| Adress: * | |
| Postnummer: * | |
| Postort: * | |
| Telefon: * | |
| E-post: | |
| Fakturaadress, om annan än ovan: | |
|
|
| 2. | |
| Ansökan gäller: | |
| | |
| 3. | |
| Beskriv kort din ev. funktionsnedsättning | |
| | |
| 4. | |
| Använder du rullstol? | |
| | |
| 5. | |
| Mat: | |
| Särskild diet: | |
| | |
| 6. | |
| Har du medföljande personliga assistenter? | |
| | Om Ja, så behöver den personen fylla i en egen ansökan. |
| Antal: | |
| Min assistent heter: | |
| | |
| 7. | |
| Assistentens mat: | |
| Särskild diet: | |
| | |
| | |
| | |