| Kursdeltagare - fyll i samtliga frågor 1-12 | |
| Medföljande assistent - fyll i fråga 1-4 | |
| | |
| Uppgifter märkta med "*" måste fyllas i | |
| | |
| 1. | |
| Namn: * | |
| Födelsedata (år, månad, dag): * | |
| Adress: * | |
| Postnummer: * | |
| Postort: * | |
| Telefon: * | |
| E-post: | |
| Fakturaadress, om annan än ovan: | |
|
|
| 2. | |
| Ansökan gäller: * | |
| 3. | |
| Sjunger och/eller spelar du något instrument? | |
| Vilket/vilka instrument? | |
| 4. | |
| Har du andra erfarenheter inom dans, musik, teater och konst? | |
| | |
| 5. | |
| Önskar du en kurskamrat? | |
| | (dvs en annan kursdeltagare som kan fungera som extra stöd) |
| | |
| 6. | |
| Motivera kort varför du söker kursen | |
| | |
| 7. | |
| Fyll i namn och telefonnummer på två personer som känner dig väl och som vi får kontakta: | |
| | |
| 8. | |
| Sammanfatta din eventuella diagnos och beskriv kort din funktionsnedsättning | |
|
|
| 9. | |
| Använder du rullstol? | |
| | |
| 10. | |
| Har du medföljande personliga assistenter? | |
| | Om Ja, så behöver den personen fylla i en egen ansökan. |
| Antal: | |
| Min assistent heter: | |
| | |
| 11. | |
| Nuvarande eventuell sysselsättning/yrkeserfarenhet? | |
| | |
| | |
| | |